对蛇毒自我免疫的反应

本文是东卡罗来纳大学布罗迪医学院的肖恩·布什博士对前文“用蛇毒进行自我免疫”的回应。 经许可转载。

2016年7月4日 – 晚上7:30

亲爱的雷：

感谢您对蛇毒自我免疫技术的最新进展所做的精辟总结。您的见解适用于多种蛇咬伤干预措施，从提取器到Fab抗蛇毒血清均适用。

我同意自我免疫从未真正接受过科学方法的检验。简而言之，科学方法包含以下步骤：（1）提出问题；（2）了解已知信息；（3）提出假设；（4）检验假设；（5）分析结果；（6）得出结论——即接受或拒绝假设；（7）报告研究成果（尤其要详细说明研究方法。研究方法必须以其他科学家能够重复实验的方式进行报告）。

许多理论乍看之下似乎合情合理，但经过假设检验后却被证明是错误的。例如，曾被荒野医学会推荐的“毒液抽吸器”就接受了假设检验。两项同时进行的实验得出结论：“蛇咬伤抽吸装置并不能清除毒液——它们只是把毒液吸进去而已。”[Bush SP. Annals of Emergency Medicine. 2004. 43(2): 187-188.]

一项经过严格设计的人体实验解决了另一个长期争论。Fab抗蛇毒血清对铜头蝮蛇咬伤有效。[Gerardo CJ 等。早期使用Fab抗蛇毒血清与安慰剂加可选补救疗法对铜头蝮蛇咬伤后康复的疗效比较（摘要）。Toxicon。2016。117：102。] 我招募患者参与了这项多中心临床试验。这项研究最有趣的地方在于它是安慰剂对照的。

以下是另一项涉及有毒动物的多中心安慰剂对照试验：“Dart RC、Heard K、Bush SP 等。Analatro® [抗黑寡妇（Latrodectus）马免疫 F(ab')2] 治疗全身性黑寡妇中毒患者的 III 期临床试验（摘要）”，将于 9 月在北美临床毒理学大会上发表。

临床科学的黄金标准是前瞻性、双盲、安慰剂对照的随机临床试验（RCT）。

为什么这些研究采用安慰剂对照这一事实在蛇毒自我免疫的背景下如此引人关注？这意味着，在自愿参与自我免疫实验的志愿者群体中，可以符合伦理地开展安慰剂对照研究。

有很多事情需要考虑……

首先，上述随机对照试验使用的是毒性极低的毒蛇，这很可能是它们获得伦理批准的原因。此外，伦理审查还要求研究人员使用具有临床意义的终点指标，例如特定时间间隔内的疼痛评分或肢体功能。就目前而言，这些对于自我免疫来说都很容易做到。

此外，还有一些临床上重要的问题需要解答。抗蛇毒血清对铜头蝮或黑寡妇蜘蛛咬伤是否有效？这一点至关重要，因为抗蛇毒血清存在副作用和费用。另一方面，咬伤可能导致残疾或顽固性疼痛。有时咬伤本身会导致死亡，但有时对抗蛇毒血清的过敏反应也会导致死亡。

此外，目前美国存在阿片类药物（止痛药）过度处方和滥用的流行现象。如果抗蛇毒血清能够减少阿片类药物的需求量和成瘾风险，那将是一件好事。

改变临床实践并非总是需要黄金标准实验。只需少数不良后果就足以否定一种药物或急救措施。有时甚至只需要一个病例。例如，20世纪90年代初曾出现过一例因黑寡妇蜘蛛抗毒血清引起的致命性过敏反应。与此同时，医学界尚未发现任何因黑寡妇蜘蛛咬伤致死的病例。因此，大多数临床医生干脆不使用抗毒血清治疗黑寡妇蜘蛛咬伤。他们认为治疗本身比疾病更糟糕。

有些事情看起来如此违反直觉，以至于你甚至不应该去做实验，例如切割和吸吮、电击、冷冻疗法……然而，所有这些都曾被考虑用于治疗蛇咬伤。

布莱恩·弗莱的这句话很棒：“轶事的复数形式是轶事集（anecdotes），而不是数据（data）。”

然而，在积累了足够多的个案之后，你确实可以获得数据。首先，你会得到一系列病例。其中一些会发表在同行评审的医学和科学文献上。但这并非黄金标准，也并非真正运用了科学方法（除非你能找到某种方法与历史对照组进行比较）。如果你观察到很多个案，比如几十个或几百个，最终你可能会进行回顾性分析。尽管如此，回顾性研究仍然不是最严谨的科学方法。但是，回顾性研究有助于提出待检验的假设。现在，我们离运用科学方法回答问题又近了一步！

即使是轶事也是一种观察。病例报告可以改变临床实践（如上所述）。反之亦然：随机对照试验（RCT）并非总能改变临床实践。我对Anavip的遭遇仍然感到震惊。在毒蛇领域，商业决策和法律诉讼有时会凌驾于最佳医疗之上。[Bush SP, Ruha AM, Seifert SA…等…Boyer LV. Comparison of F(ab')2 versus Fab antivenom for pit viper envenomation: A prospective, blinded, multicenter, randomized clinical trial. Clinical Toxicology. 2015. 53(1): 37-45. http://dx.doi.org/10.3109/15563650.2014.974263 ]

这些只是任何想要尝试用蛇毒进行自我免疫的人都会面临的部分挑战。饲养毒蛇的人通常不信任医生，而医生通常也不信任饲养毒蛇的人。双方都有各自的理由。我知道这一点，因为我既是医生又是毒蛇饲养者。

我也是一位资深的临床科学家，发表过大量论文。如果您想了解更多信息，可以在PubMed上搜索Bush SP。

如果我们想要回答雷·摩根提出的问题，我们就必须“用科学彻底解决这个问题”。[《火星救援》] 我们还必须用医学手段彻底解决这个问题。

让我们一步步了解科学方法。假设我们要进行一项关于蛇毒自我免疫（SISV）的实验。参与实验必须保持开放的心态，尽可能避免偏见。我们需要获得伦理审批（例如，通过机构审查委员会）。我们需要获得批准才能将蛇毒作为研究性新药使用。我们需要选择一种蛇毒。我们选择这种蛇毒应该有充分的理由。我认为最好从单价免疫（即单一物种）开始。我们应该使用尽可能简单的蛇毒。我们需要提出一个研究问题和一个有意义的假设。我们需要确定样本量。实验组和对照组必须相似。任何曾大量接触过所选蛇毒的人都必须被排除在外，尽管这可能存在一些例外情况。例如，被蝰科蛇咬伤的人可能仍然有资格参与一项涉及眼镜蛇科蛇的研究。或许被束带蛇咬伤的人也可以纳入研究。我们需要明确“暴露”的含义。是指自然注射还是人工注射毒液？或者是指接触蛇类？顺便一提，我从未被剧毒蛇咬过。我们会尽量做到对受试者不知情，不知道哪组接受的是毒液注射，哪组接受的是安慰剂。如果毒液在低剂量下就能产生明显差异，那么做到这一点可能比较困难。在这种情况下，这将是一个局限性。所有科学实验都有其局限性。尽管如此，我们仍将尽可能严谨地开展实验。我们会仔细收集数据，进行分析，并得出结论。我们希望能在同行评审的医学期刊上发表研究成果。

有些实验无法进行。例如，对于罕见病，很难招募到足够的受试者（即样本量不足）。这对珊瑚蛇的研究来说是一个挑战。稍后会详细讨论……

蛇毒中毒还有另一个独特的挑战，使得人们难以对其产生主动免疫力。例如，某些疫苗，比如病毒疫苗，在病毒复制期间，免疫系统有机会做出反应。这是一个相对缓慢的过程。相比之下，蛇毒中毒可以在很短的时间内注入大量毒液。免疫系统没有时间“记住”这些毒液，它必须立即做好应对大量毒液的准备。本质上，自身免疫者必须始终保持完全免疫状态，才能应对蛇咬。这就需要频繁的加强免疫，可能需要每2到4周接种一次。

用于免疫动物以制备抗蛇毒血清的方法是专有的。SIers 既不愿意也无法分享他们的方法。这些都增加了挑战，但我相信我已经掌握了大致的方法。例如，我认为大约需要 6 个月的时间。

我欢迎建设性的建议。只有通过他人的批评，我才能发现理论中的漏洞。一旦发现漏洞，我就可以进行修补，或者（如果确信的话）放弃实验。

现在让我们从医学角度来探讨一下。当然，我们需要密切监测实验过程。所有应对最坏情况的准备工作都必须立即到位（包括但不限于）：合适的抗蛇毒血清、肾上腺素、气道和备用气道设备、苯海拉明、医生和护士。任何一位合格的急诊医生和任何一位合格的注册护士，只要所有药物和设备都触手可及，都能在过敏性休克发生时及时处理。

医学实践既是科学，也是艺术。再加上委员会、行政人员、保险公司、律师等等，就构成了一场你能想象到的最奇特的“舞蹈”。然后还有病人……你们很多人都知道被异域毒蛇咬伤有多难受。医生往往不知所措。他们应该相信一个非法持有毒品的病人的医疗建议吗（即使这些建议完全正确）？

医生在缺乏证据的情况下该怎么办？关于响尾蛇Fab抗蛇毒血清对矛头蝮属蛇类咬伤的交叉保护作用，我们了解多少？知之甚少。相关的实验尚未开展，只有一些零星的病例。我曾参与过几例病例的治疗。最近，我协助一位毒理学家在伊利诺伊州使用响尾蛇多价免疫Fab（绵羊来源）处理了一例巴西矛头蝮（Bothrops moojeni）咬伤。我还参与撰写了一份关于内布拉斯加州巴西矛头蝮咬伤病例处理的病例报告。这几乎就是我对该蛇种的全部经验。此外，我还曾作为专家证人参与过一起俄亥俄州使用Fab抗蛇毒血清治疗乌鲁图蛇咬伤失败的法律案件。在回顾该病例时，我开始思考失败的原因究竟是疗效不佳还是剂量问题。几年后，我的急诊室——你知道的，就是“毒液急诊室”。真正的毒液急诊室——接诊了一例乌鲁图蛇咬伤患者。我用急诊室里现有的抗蛇毒血清 CroFab 治疗了那位病人。与此同时，我一直在寻找更具针对性的抗蛇毒血清，但没能及时找到，甚至连过期的响尾蛇多价抗蛇毒血清（Crotalidae）也没找到。即便找到了，我（应该）用吗？总之，我在夏威夷毒液周会议上报告了这个病例，摘要已经发表[Bush SP, Phan TH: Experience with Crotalidae Polyvalent Immune Fab (Ovine) for a non-North American Rattlesnake Envenomation. Presented at Venom Week, Honolulu HI, 2012. Toxicon 2012. 60, 224.]。所以现在我们有了两条数据。我们能得出什么确切的结论吗？不能。但是，如果出现更多病例，最终我们会得到一系列病例。也许可以进行荟萃分析，并以此为基础开展研究。

我对最知名的自我免疫者（除少数例外）最大的批评是，他们不以可重复的方式发表甚至分享他们的方法。这并非科学，也对除了自己以外的任何人没有帮助（即便有帮助的话）。自我免疫之所以看起来有效，有很多原因。有些蛇咬是干咬。干咬率因蛇科甚至蛇种而异。（例如，澳大利亚眼镜蛇科的干咬率很高，而响尾蛇的干咬率很低——根据我的经验和研究，低于10%）。此外，在相当一部分具有临床意义的咬伤中，只有极少量或中等量的毒液被注入。谁知道这些人中有多少人无论是否进行自我免疫都能安然无恙。再者，自我免疫者通常使用圈养的蛇，并以人为的方式进行“咬伤”。他们可能会将蛇牙压在皮肤上，这可能会以某种方式限制毒液的流动。

人们可能会认为自身免疫可以减轻毒液中毒的部分症状。动物会对毒液产生免疫力，人类为什么不能呢？然而，即使是现代的响尾蛇Fab抗蛇毒血清也无法完全消除毒液中毒的症状（例如肌束颤动）。这或许是因为抗体由于某种原因无法识别某些成分，或者用于研发抗蛇毒血清的物种并非响尾蛇，又或许是其他种种理论。我一直很疑惑为什么响尾蛇Fab抗蛇毒血清对Crotalus helleri的疗效不如对Crotalus scutulatus，并提出了一些自己的理论。[Bush SP等：响尾蛇科多价免疫Fab（绵羊）抗蛇毒血清对南太平洋响尾蛇（Crotalus helleri）中毒有效。《急诊医学年鉴》。2002；40(6): 619-624。]

科学偶尔会带来飞跃式的进步，但更多时候是循序渐进的。我不建议从蝽属昆虫入手。因为要获得伦理审批，对人类受试者进行前瞻性干预实验，且实验结果以死亡率或手指缺失为指标，是很难的。

Ray还提出了一个很好的问题，即“抵抗力”与“免疫力”以及“自我接种”与“自我免疫”的区别。当我们给被蛇咬伤的病人注射抗蛇毒血清时，我们仅仅是给予病人抵抗力，还是给予被动免疫？或者其他什么，比如耐受性？正确的术语是什么？我认为是被动免疫。当自我免疫者使用蛇毒来增强免疫力时，我认为他们的目的是产生主动免疫。这其中存在一些问题，我稍后会详细阐述……

某些动物体内含有蛋白酶抑制剂，这使它们对毒液具有一定的抵抗力。自我免疫者是否也会产生蛋白酶抑制剂呢？我对此表示怀疑。

“接种”这个词不错，但“免疫”或“疫苗接种”也行。或许称之为“亚临床中毒”更合适。我之所以提到英国的说法，是因为这部分是语义上的问题，部分也是实际情况的问题。

不管我们怎么称呼它（比如“自我注射”），我们或许可以考虑让一位性感护士来注射毒液、毒素、免疫原，或者随便你怎么称呼它。我们可以就语义展开一场辩论，但我们想做的是实验，对吧？我说的“性感护士”其实有点“性别歧视”——我指的是我的妻子（当然）。她确实是一名护士，而且她确实很性感。你们中的一些人可能更喜欢性感护士（男的或女的——随你们喜好）。不过抱歉，我们不考虑跨性别护士——仅仅是因为她们可能在北卡罗来纳州使用公共厕所比较困难。政治是不是很尴尬？

再给雷和其他人补充一点：如果我们选择合适的物种，就可以避免肾损伤。为了确保万无一失，我们会给实验对象补充额外的液体。肝脏的恢复能力出奇地强，而且很少有毒液直接作用于脑组织（尽管出血、血栓或低血压等继发性损伤的风险确实存在）。毒液对血液的“稀释”作用有利有弊。稍后会详细讨论……

还有更多医学方面的问题：无菌操作技术可以降低细菌感染的风险，而且蛇毒具有抑菌作用。目前已知蛇咬伤不会传播病毒（例如，你不会因为被蛇咬伤而感染狂犬病）。然而，如果你更进一步，开始讨论将自身免疫者的血清输注给其他被蛇咬伤的人，那就需要考虑很多病毒（艾滋病毒、肝炎病毒等等）。此外，还有血液相容性的问题。我现在甚至都不想再深入讨论这个问题了。这听起来就像是江湖骗术。

雷说用蛇毒进行自我免疫“……至今还没有人因此丧命……”，这让我非常惊讶。真的吗？这很有意思。抗蛇毒血清倒是造成过死亡。真正的蛇咬伤也造成过死亡。

值得注意的是，私人实验室里没有人进行自我免疫。是因为过敏在人群中非常普遍吗？这倒是一个合理的解释。还是因为自我免疫被认为是伪科学？嗯，这或许可以通过科学来解决。对毒液过敏，或者通过自我免疫过程产生毒液过敏，都是真实存在的风险。过敏是一种免疫反应。过敏性休克，或者说I型超敏反应，就像是打了兴奋剂的免疫反应。其实这么说不太恰当。类固醇正是用来治疗过敏反应的。

如果你被蛇咬伤后来我的急诊室，我会迅速提供专业、完善的急救方案。可惜的是，并非所有急诊室都能做到这一点，尤其是对于罕见蛇咬伤。并非所有急诊室都会费心学习、演练、储备相关知识等等。

至于如何获取用于自我免疫的毒液，无需自行提取。有一些机构，例如国家天然毒素研究中心，可以提供您所需的毒液。

我可以想象，在某些情况下，自我免疫是最佳解决方案，或者比被动免疫（使用抗蛇毒血清）更可取。例如，美国唯一市售的珊瑚蛇抗蛇毒血清已经停产，即将售罄。截至撰写本文时，还没有人能够找到替代品。那么，美国食品药品监督管理局（FDA）做了什么呢？将有效期延长了10多年。你会想服用过期10多年的药物吗？你会喝过期10年的瓶装水吗？珊瑚蛇抗蛇毒血清正在研发中，但蛇咬伤药物在FDA的审批过程中进展缓慢，如同蜗牛爬行（或者更确切地说，如同蛇爬行）。我听说Coralmyn可能对黄褐珊瑚蛇（Micrurus fulvius）无效，因为它使用的是黑带珊瑚蛇（M. nigrocinctus）的抗蛇毒血清。我认为这一点尚未经过实验验证，我已经主动提出协助进行相关测试。至少还有一种珊瑚蛇抗蛇毒血清正在研发中[https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01337245?term=coral+snake&rank=1]，但研究人员尚未透露更多信息。我感觉招募工作进展缓慢。这意味着这项研究需要很长时间才能完成。也许我应该搬到佛罗里达州去帮忙招募受试者？或者我应该考虑自我免疫。对于饲养东部珊瑚蛇的动物园管理员，或者喜欢在第五届毒液周活动中展示珊瑚蛇的“本土蛇类展示区”饲养员来说，对东部珊瑚蛇毒液进行主动免疫或许是明智之举。就目前而言，我只能说我的展示区里有所有北卡罗来纳州本土的蝰蛇。我希望我的展示区里能有北卡罗来纳州所有有毒的蛇类。由于毒液会影响突触，因此在麻痹发生之前注射抗蛇毒血清至关重要。还有什么比持续主动免疫更好的方法呢？不过，在实验设计方面还有很多问题需要解决，比如如何衡量结果？肺功能研究？历史死亡率？还有其他方法吗？

这里还有另一个想法。比较一下用铜头蝮蛇毒液进行自我免疫的受试者和用安慰剂进行自我免疫的受试者。逐渐增加毒液剂量，直到对照组的受试者无法耐受毒液的副作用。当然，还要设置一个抗蛇毒血清的补救组。

然而……我们为什么要这么做？请考虑以下几点。在美国，一个疗程的抗蛇毒血清至少要花费15,000美元（即使是铜头蝮蛇咬伤，无论是否使用抗蛇毒血清，其存活率都高达99.96%），而响尾蛇咬伤的费用很容易超过100,000美元。这仅仅是抗蛇毒血清的费用。有时保险公司不予报销，或者只报销一部分。我们知道抗蛇毒血清安全有效，但价格却高得离谱。如此高昂的费用迫使人们采取极端措施。我曾对一位账单超过25万美元的病人说：“别付了。”如果操作得当，自我免疫难道不是更便宜吗？许多蛇毒都很便宜。只需查看美国国家毒物控制中心（NNTRC）的价格表即可。如果能绕过大型制药公司、巨额资金等等，岂不是更好？

有大量证据表明，蛇毒含有许多对人类有益的药理成分。例如，全蛇毒可用于制造抗蛇毒血清。此外，许多药物最初都源自蛇毒：用于降低高血压患者血压的血管紧张素转换酶抑制剂（ACE抑制剂）是从矛头蝮（Bothrops jararaca）中发现的。用于在球囊血管成形术后保持心脏动脉畅通的依替巴肽（Integrilin）是从侏儒响尾蛇（Sistrurus miliarius）中发现的。因此，源自侏儒响尾蛇毒液的药物可以预防术后心脏病发作。这让我很兴奋，因为这种蛇原产于北卡罗来纳州！这太酷了！我今年50岁，每天服用一片小剂量阿司匹林，因为这是我的医生建议的。一级证据支持这种做法。如果我每天服用少量侏儒响尾蛇毒液呢？这比吃一片小剂量阿司匹林刺激多了。还有其他研究，你可以在PubMed上搜索Markland FS。如果你懒得查，那就直接看这篇文章[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16707922]。简而言之，这位研究者一直在研究铜头蝮蛇毒液中的抗扭曲素（Contortrostatin）对乳腺癌和卵巢癌的活性。

如果发现一群用铜头蝮蛇毒液进行自我免疫的女性，她们的癌症发病率比普通人群低，那岂不是很酷吗？我现在只是在做梦……

无论之前发生过什么，无论是否公开，都未能解决这场争论。我同意雷的观点，即目前的做法对解答它提出的问题毫无帮助。

让我们做实验，并且要做好！

关于这个话题我还有很多想法，但我现在最好出去看看烟花！

未完待续。但愿如此！

肖恩

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